سعید کریمی راه حل این چالش را تغییر ترکیب شورای عالی بیمه می‌داند، چرا که معتقد است بیمه خودش خریدار و خودش هم قیمت‌گذار است، کدام خریداری قیمت واقعی می‌گذارد و اختیار و پرداخت آخرش هم دست خودشان است.

اما آیا دغدغه تعرفه‌های غیرواقعی با این تغییر برطرف خواهد شد؟

بله؛ برطرف خواهد شد

پاسخ رئیس شورای عالی نظام پزشکی کشور به این پرسش، مثبت است؛ محمود فاضل در این خصوص به ما می‌گوید: شورای عالی بیمه سلامت یا شورای عالی بیمه خدمات درمانی، مرجع سیاست‌گذاری در زمینه نظام سلامت کشور ازجمله تعیین تعرفه خدمات سلامت برای ارائه‎دهندگان خدمات بهداشتی، درمانی و تشخیصی در کشور اعم از دولتی و غیردولتی و خصوصی با رعایت اصل تعادل منابع، مصارف و قیمت‌گذاری واقعی است که طبق قانون مکلف شده هر سال، پیش از آغاز سال جدید به بازنگری ارزش نسبی و تعیین تعرفه خدمات درمانی و تشخیصی اقدام و تعرفه تعیین شده را تا پایان هر سال ابلاغ کند تا از ابتدای سال بعد، خدمات پزشکی براساس تعرفه تعیین شده برای همان سال ارائه شود. این درحالی است که این مهم هر سال با تأخیر دو تا پنج ماهه ابلاغ می‌شود و این تأخیر، به نوعی دست در جیب ارائه‌دهندگان خدمات درمانی و تشخیصی محسوب می‌شود و هر سال تنش در جامعه پزشکی را در پی داشته است.

دکتر فاضل با اشاره به ترکیب فعلی شورای عالی بیمه خدمات درمانی که طبق قانون باید به شورای عالی بیمه سلامت تغییر نام می‌داد، اما تاکنون تحقق نیافته، می‌افزاید: در ترکیب فعلی این شورا خریدار خدمت، همان قیمت‌گذار خدمت است. در حالی که هیچ خریداری، قیمت واقعی نمی‌گذارد. آن هم در شرایطی که هم اختیار تعیین قیمت و هم پرداخت‌کننده نهایی قیمت خودش باشد. براین اساس با توجه به این ترکیب لازم است مجلس ورود کند تا ترکیب شورای عالی بیمه‌ها تغییر یابد و تعرفه خدمات بهداشتی، درمانی و تشخیصی براساس قیمت تمام شده خدمات تعیین شود.

از بین ۱۰ تا ۱۴ عضو حاضر در شورای عالی بیمه، نماینده سازمان نظام پزشکی تنها عضوی است که به نمایندگی از ارائه‌دهندگان خدمات درمانی در این شورا حضور دارد. بنابراین با توجه به این ترکیب و حق‌رأی اعضا، طبیعی است تعرفه‌خدمات درمانی از سوی اعضای این شورا غیرواقعی و بسیار کمتر از نرخ تورم کشور تعیین شود.

سال‌هاست تعرفه به عنوان ابزاری رگولاتوری در خدمت دولت‌هاست. در واقع تعیین میزان تعرفه، ذکاوت دولت‌ها را نشان می‌دهد زیرا دولت‌ها برای اینکه پایدار و خوشنام باشند باید رضایت طرفین را جلب کنند و نمی‌شود با پایین نگه داشتن تعرفه خدمات درمانی، بیمه‌ها را راضی نگه دارند و بدون توجه به قیمت واقعی، شیب آن را به سمت ارائه‌کنندگان خدمات درمانی و تشخیصی پایین نگه دارند.

نگاه غیرمنصفانه بیمه‌ها

رئیس شورای عالی نظام پزشکی کشور ادامه می‌دهد: ترکیب شورای عالی بیمه باید به‌گونه‌ای باشد که اگر سازمان‌های بیمه‌گر به عنوان خریداران خدمت و سازمان برنامه‌وبودجه و همچنین وزارت بهداشت از طرف مردم در این شورا حضور دارند، به همین تعداد، افراد متعادل‌کننده‌ای از ارائه‌دهندگان خدمات درمانی نیز عضو این شورا باشند.

فاضل با انتقاد از نگاه غیرمنصفانه بیمه‌ها به عنوان خریداران خدمات درمانی در شورای عالی بیمه سلامت اظهار می‌کند: این سازمان‌ها نباید به دلیل اینکه تعداد قابل توجهی از جمعیت کشور را زیرپوشش دارند، برای کاهش بار مالی سازمان متبوع خود در حق ارائه‌دهندگان خدمات درمانی اجحاف کنند. به عنوان نمونه نماینده سازمان بیمه تأمین‎‌اجتماعی که یکی از اعضای شورای عالی بیمه خدمات درمانی است و بیش از ۴۰میلیون نفر از جمعیت کشور را زیرپوشش قرار داده‌، در جلسه اخیری که برای تعرفه‌گذاری خدمات درمانی سال ۱۴۰۳ برگزار شده بود با افزایش تعرفه ۱۰۰درصد مخالف بود. در حالی که حق بیمه افراد زیرپوشش این سازمان هرسال براساس حقوق و دستمزد افزایش می‌یابد و سازمان‌های بیمه‌گر هنگام افزایش حق بیمه به مؤلفه‌های متعدد ازجمله نرخ تورمی که از سوی بانک مرکزی اعلام می‌شود، توجه دارند، اما هنگام تعیین تعرفه معتقدند نباید تعرفه‌ها افزایش یابد. بنابراین از این افراد نباید انتظار داشت به‌عنوان عضو شورای عالی بیمه، جامعیت داشته باشند و شایسته است با تغییر ترکیب اعضای شورای عالی بیمه، به همان تعداد که سازمان‌های بیمه‌گر در این شورا عضو دارند، ارائه‌کنندگان خدمات درمانی نیز عضو داشته باشند تا بتوانند دفاع از حقوق جامعه پزشکی و ارائه‌کنندگان خدمات درمانی و تشخیصی را نمایندگی کنند.

تعرفه برمبنای رشد تورم محاسبه شود

رئیس شورای عالی نظام پزشکی کشور با اشاره به ترکیب فعلی شورای عالی بیمه خدمات درمانی می‌گوید: هم اکنون اعضای این شورا شامل یک نماینده از سازمان بیمه تأمین‌اجتماعی، یک نماینده از سازمان بیمه سلامت و یک نماینده از بیمه نیروهای مسلح است. ضمن آنکه از کمیته امداد، سازمان بهزیستی، وزارت رفاه، وزارت بهداشت، سازمان برنامه و بودجه، سازمان امور استخدامی و سازمان نظام پزشکی نیز نمایندگانی دارد که با توجه به آنکه سازمان‌های بیمه‌گر خریداران خدمات درمانی هستند در مجموع دارای سه عضو و به عبارتی سه حق رأی هستند، ضمن آنکه کمیته امداد و دیگر سازمان‌ها نیز به عنوان نمایندگان دریافت‌کنندگان خدمات درمانی تمایلی به افزایش تعرفه خدمات پزشکی ندارند، درحالی که سازمان نظام پزشکی به عنوان نماینده ارائه‌دهندگان خدمات درمانی تنها دارای یک عضو و یا به عبارتی یک حق رأی است و این عادلانه نیست.

در شورای عالی بیمه سلامت یا خدمات درمانی به هیچ عنوان به نکات کارشناسی که لازمه رشد تعرفه است توجه نمی‌شود و اعضا با در نظر گرفتن منابع خود، تعرفه را تعیین می‌کنند. درحالی که تعرفه یک خدمت مانند سایر خدمات اجتماعی است که باید برمبنای رشد تورم و تغییرات اقتصادی جامعه محاسبه و قیمت‌گذاری شود.

وی با اشاره به آثار و پیامدهای پایین نگه داشتن تعرفه خدمات پزشکی می‌افزاید: با پایین نگه داشتن تعرفه خدمات پزشکی نه تنها ارائه‌دهندگان خدمت، بلکه مردم و بیماران نیز متضرر خواهند شد. اما این روش با ترکیب فعلی شورای عالی بیمه قابل تغییر نیست. ازاین‌رو، ضرورت دارد ترکیب این شورا تغییر کند تا با برابری تعداد اعضای ارائه‌دهندگان خدمات درمانی و خریداران خدمات درمانی، شاهد تعادل و برقراری عدالت در حوزه تصمیم‌سازی و سیاست‌گذاری برای واقعی شدن تعرفه خدمات درمانی باشیم.

در حوزه سلامت نمی‌توان تعیین قیمت را به بازار آزاد واگذار کرد

اما شهرام توفیقی، دبیر انجمن علمی اقتصاد سلامت ایران با نگاهی متفاوت به ترکیب شورای عالی بیمه خدمات درمانی و اینکه استاندارد ترکیب شورای عالی بیمه باید به چه صورت باشد، به ما می‌گوید: وظیفه شورای عالی بیمه از یک سو تعیین خدماتی است که باید زیرپوشش بیمه قرار گیرند و از طرف دیگر قیمت‌گذاری خدمات سلامت ازجمله تعیین تعرفه خدمات درمانی و تشخیصی؛ زیرا در حوزه سلامت نمی‌توان تعیین قیمت را به بازار آزاد واگذار کرد. از این رو یکی از وظایف شورای عالی بیمه، قیمت‌گذاری خدمات درمانی و تشخیصی است زیرا عرضه و تقاضا به دلیل نابرابر بودن اطلاعات بین ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی، درمانی و تشخیصی برابر نیست، دریافت‌کنندگان خدمات درمانی و تشخیصی نیز مجبور به تسلیم هستند، یکی از وظایف دولت به عنوان متولی تأمین امنیت و رفاه مردم و تضمین رساندن خدمات به همه آحاد جامعه، تعیین قیمت خدمات درمانی و تشخیصی متناسب با عوامل متعدد ازجمله نوع بیماری، خدمت موردنیاز، تنوع و تکرار دریافت خدمت در جامعه و همچنین توجه به بودجه مملکت و توان مردم است. از این رو، دولت با تشکیل شورای عالی بیمه سلامت به ریاست و دبیری وزیران رفاه و بهداشت و عضویت نماینده عوامل مختلف یعنی نمایندگان مجلس به عنوان نماینده مردم، سازمان‌های بیمه‌گر به عنوان خریداران خدمت، سازمان برنامه و بودجه به عنوان تأمین‌کننده منابع مالی و نماینده سازمان نظام پزشکی و وزارت بهداشت به عنوان ارائه‌دهندگان خدمت تلاش کرده شرایطی فراهم آید تا تصمیم‌گیری جمعی منجر به حفظ توان دولت به عنوان تأمین‌کننده منابع مالی شود، چرا که هم‌اکنون بیش از ۷۰درصد بیمه‌شدگان بیمه سلامت حق بیمه پرداخت نمی‌کنند و ۸۰درصد بودجه بیمه سلامت از محل پرداخت مالیات به دولت تأمین می‌شود. به عبارت دیگر بخش قابل توجهی از بار مالی تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی بر دوش دولت است. بنابراین نقش سازمان‌های بیمه‌گر در تعیین تعرفه‌ها ‌چندان پررنگ نیست. ضمن آنکه تأیید نهایی با امضای رئیس و دبیر شورا (وزیران رفاه و بهداشت) اعلام می‌شود.

همه متولیان نظام سلامت در ترکیب شورای عالی بیمه حضور دارند

توفیقی با بیان اینکه شورای عالی بیمه شورای نسبتاً متوازنی است که همه متولیان نظام سلامت در آن حضور دارند، می‌افزاید: این ایراد که بیمه‌ها به عنوان خریداران خدمت، تصمیم‌گیر و تعیین‌کننده قیمت خدمت هستند، وارد نیست، زیرا بیمه‌ها یک حق رأی دارند و بقیه آرا مربوط به وزارت بهداشت، وزارت رفاه، سازمان برنامه و بودجه، کمیته امداد، بیمه مرکزی و نمایندگان مجلس است. بنابراین سازمان‌های بیمه‌گر انتفاعی ندارند و تنها شرط آن‌ها پذیرش افزایش تعرفه به شرط پرداخت هزینه آن از سوی دولت است.

وی ادامه می‌دهد: تعرفه قیمت برنامه‌ای است، یعنی قیمت واقعی و تمام‌شده خدمت محسوب نمی‌شود. همان‌طور که در بخش بازرگانی تعرفه گندم، تعرفه واردات و سایر تعرفه‌ها با قیمت واقعی متفاوت است. تعرفه خدمات درمانی و تشخیصی نیز در همه کشورها قیمت برنامه‌ای است. در کشور ما نیز وزارت بهداشت با توجه به اولویت‌بندی‌هایی که در نظر دارد، برای حفظ سلامت در بخش‌های مختلف جامعه تعرفه خدمات در نظر می‌گیرد و براساس این برنامه تعیین می‌کند کدام خدمات و به چه میزان باید زیرپوشش قرار گیرد. بنابراین اگر ادعا می‌شود تعرفه خدمات درمانی و تشخیصی براساس قیمت تمام شده نیست، کاملاً درست است، زیرا از نام آن مشخص است تعرفه باید قیمتی کمتر از قیمت تمام‌شده ‌باشد. به همین دلیل تعرفه سیاستی نظام سلامت، با قیمت واقعی آن متفاوت است و این مطالبه که تعیین تعرفه خدمات درمانی و تشخیصی باید مطابق قیمت تمام شده آن باشد، مطالبه درستی نیست زیرا اگر قرار باشد تعرفه‌ای براساس قیمت تمام‌شده باشد، دیگر تعرفه محسوب نمی‌شود.

برای کاهش پرداخت از جیب مردم دو راه بیشتر نداریم

دبیر انجمن علمی اقتصاد سلامت ایران ادامه می‌دهد: با افزایش تعرفه‌های خدمات درمانی، علاوه بر افزایش هزینه‌های دولت و بیمه‌ها، پرداخت از جیب مردم نیز افزایش می‌یابد. حتی بیمارستان‌ها و مراکز درمانی خصوصی نیز با وجود افزایش درآمد، با افزایش هزینه مواجه می‌شوند. حالا اگر بخواهیم پرداخت از جیب مردم افزایش پیدا نکند، دو راه بیشتر نداریم؛ نخست اینکه تعرفه افزایش یابد، اما فرانشیز یعنی سهم مردم کاهش یابد که در این صورت هزینه‌های دولت و سهم پرداختی بیمه‌ها افزایش ‌می‌یابد. راه دوم این است نظام سلامت به سمت پیشگیری‌محوری، تقویت پزشکی خانواده و شبکه‌های بهداشت و نظام ارجاع حرکت کند تا به واسطه نظام ارجاع، مراجعه مردم به پزشکان منطقی‌تر -یعنی مراجعه به پزشک مناسب، در زمان مناسب و با هزینه‌ مناسب- انجام شود تا هزینه‌های نظام سلامت و در پی آن، پرداخت از جیب مردم کاهش یابد که البته تحقق این مهم در گرو اجرای قانون نظام ارجاع و برنامه پزشکی خانواده است.

به گفته دکتر توفیقی، مباحث اقتصادی حوزه سلامت را نمی‌توان فقط درون نظام سلامت تحلیل کرد و به مسائل خارج از این حوزه بی‌توجه بود، چرا که برخی از سیستم‌های اقتصادی ما متأثر از عوامل بیرون از نظام سلامت است. بنابراین اگر بخواهیم خود را درون نظام سلامت سرگرم این قبیل مباحث کنیم و از مسائل خارج این حوزه مانند تورم عمومی و یا کاهش واردات که موجب افزایش قیمت‌ها شده دور شویم، به بیراهه خواهیم رفت که در چنین شرایطی نمی‌توان انتظار داشت مشکلات این حوزه برطرف شود.